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德甲球员工资:基本醫療保險知識問答

作者: 黔西南州人民醫院發布日期: 2014-09-13 09:12:58點擊量:

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基本醫療保險知識問答
 
一  城鎮職工基本醫療保險
 
<一>、基本醫療保險報銷范圍有哪些?
答:根據《貴州省基本醫療保險、工傷保險和生育保險目錄》、《貴州省基本醫療保險診療項目》和《貴州省基本醫療保險服務設施范圍和支付標準項目》的規定進行報銷。
<二>、基本醫療保險支付范圍之外的醫療費用能否報銷?
答:不能報銷,由參保人員全額自付。
<三>、基本醫療保險規定的乙類藥品、特殊診療服務項目和特殊材料怎樣支付?
答:先由參保人員自付15%,剩余85%部分納入統籌基金報銷。
四、參保人員住院發生的醫療費可報銷多少?
答:需扣除起付線和全自費項目、乙類藥品、特殊材料、特殊診療服務項目先由個人自付15%,剩余的醫療費用由醫療保險統籌基金按比例報銷。
<五>、醫療保險統籌基金報銷比例是多少?

 
基本醫療基金
大額醫療救助基金
繳費檔次
第一檔
第二檔
第一檔
第二檔
金額分段
起付線-50000元
50000元-20萬元
50000元-30萬元
報銷比例
80%
82%
92%
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<六>、什么叫起付線?
     答:起付線簡稱門檻費,是醫保病人住院的一個起付標準,病人在起付線以下的費用全部由個人承擔。起付線以上的費用,由基金和個人按相應的比例承擔。
<七>、參保人員在一個年度內多次住院起付線怎樣支付?
答:參保人員在一個年度多次住院,第一次住院,全額支付起付線400元,第二次及以后住院,支付起付線的50%即200元。
<八>、起付線以下和封頂線以上的醫療費用是否可納入基本醫療保險基金報銷?
答:不能納入報銷,由參保人員全額承擔。
<九>、連續參保繳費的在職職工基本醫療保險是否有優惠待遇?
答:參保人員可享受連續繳費與待遇掛鉤的醫療費用優惠政策,優惠待遇如下:

 
連續繳費滿3年
連續繳費滿5年
連續繳費滿8年
連續繳費滿10年
基本醫療報銷各段住院保險比例提高標準
2%
3%
4%
5%
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<十>、職工參加大額醫療救助保險后怎樣進行第二次報銷?
答:可在我院實行一次性結算(包括一次、二次報銷)。
<十一>、職工參加大額醫療救助保險后,第二次報銷可報銷多少?
答:住院費用按基本醫療保險和大額醫療救助保險規定結算后的個人自付部分,扣除第一次報銷個人自付的起付線金額和全自費費用(丙類費用)余下的部分,按比例報銷。
<十二>、第二次報銷的比例是多少?
答:第二次報銷的比例如下:

工齡
不滿10年
10年~15年以下
15年~20年以下
20年~25年以下
25年~30年以下
30年以上
備注
報銷比例
60%
65%
70%
75%
80%
85%
惡性腫瘤、腎移植、肝移植者,最低報銷比例為80%
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<十三>、門診慢性病有哪些?
答:門診慢性病暫定為二十種:惡性腫瘤、慢性白血病、慢性腎功能衰竭、再生障礙性貧血、器官移植術后的抗排異藥物治療、精神分裂癥、糖尿病及其并發癥、腦卒中后遺癥(腦出血、腦梗塞、腦血栓引起)、肝硬化(肝功能失代償期)、肺結核病、系統性紅斑狼瘡、原發性高血壓(合并有心、腦、腎損害)、冠心?。ê喜⑿募」H?、心力衰竭、嚴重心律失常)、支氣管哮喘、慢性支氣管炎肺氣腫(合并肺心病、呼吸衰竭)、甲亢、甲減、血友病、前列腺增生、類風濕性關節炎。
<十四>、城鎮職工門診慢性病報銷比例是多少?
答:慢性病報銷比例為:起付線300元,剩余的醫療費用統籌基金支付85%,個人負擔15%。一年只設一次起付標準。
<十五>、門診慢性病報銷原則是什么?
答:門診慢性病報銷原則是先用個人賬戶支付,不足支付的門診費用由統籌基金按上述比例報銷。
<十六>、門診慢性病的申請辦理程序是什么?
答:醫師填寫慢性病申請表——科室主任簽署意見——醫院醫??魄┦鷚餳?蓋章)——申報經辦機構審批
<十七>、哪些是基本醫療保險統籌基金和大額醫療救助統籌基金不能支付的費用?
答:基本醫療保險統籌基金和大額醫療救助統籌基金不能支付的費用有:
1、掛號費;
2、未列入《貴州省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、《貴州省城鎮職工基本醫療保險診療目錄》、《貴州省城鎮職工基本醫療保險服務范圍和支付標準》的費用;
3、在非定點醫療機構就醫(急危重病搶救除外)的費用;
4、未經社保經辦機構批準轉院,直接到州外就醫的費用
5、由醫療事故所增加的醫療費用;
6、參保單位或參保人員未按規定繳費或中斷繳費后所發生的醫療費用;
7、屬于工傷保險、生育保險支付范圍的醫療費用;
8、就醫路費、急救車費、會診費(交通費)、出診費、特護費、住院電器費、醫療咨詢費、特約上門服務費、代請專家診治費等;
9、各種整容、美容、矯形、健美手術的治療及藥品等費用;
10、未經人力資源社會保障行政部門批準組織的各種體格檢查、各類保健預防服藥等費用;
11、因違法犯罪、吸毒、打架斗毆(屬被害,責任人無支付能力外)、交通事故(第三責任人無能力支付除外)發生的醫療費用。
<十八>、哪些屬于個人賬戶基金支付范圍?
答:1、普通門診費用;
2、住院費用個人負擔部分;
3、定點藥店購藥;
4、未列入《貴州省基本醫療保險、工傷保險和生育保險目錄》、《貴州省基本醫療保險診療項目》和《貴州省基本醫療保險服務設施項目》的藥品費、醫療費等;
5、用于替他人繳納城鄉居民參保的個人繳費,替他人支付城鄉居民、城鎮職工醫療保險的起付金額。
<十九>、參保人員住院后需進行特殊檢查、特殊治療、特殊用藥是否需要進行申報?
答:住院期間需進行特殊檢查、特殊治療、特殊用藥必須由住院醫生申請,經科主任或副主任醫師簽字,醫療保險機構審核同意,否則按自費處理。
<二十>、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥申報后怎么報銷?
答:特殊檢查、特殊治療、特殊用藥申報后,個人先支付15%,再按住院支付標準支付。
<二十一>、因病情需要使用進口材料可否報銷?
答:因病情需要,經審批同意使用的進口藥品、體內置換材料、個人負擔進口價格的50%,其余的50%納入特檢特治標準支付。
<二十二>、參保人員可選擇在哪些定點醫療機構就醫?
答:參保人員可自愿選擇本州內的定點醫療機構就醫,均可按醫保報銷。
<二十三>、參保病員在我院就診,因技術水平、設備等條件限制,須轉上級醫院就診的手續怎么辦理?
答:須轉上級醫院就診的病員須由專科醫生提出轉院理由→病員憑該醫師出具的轉診證明到醫院社??屏烊∽鎰荷昵氡?rarr;醫師填寫→科主任檢查核實后簽字→由社??粕蠛爍欽?rarr;到醫保經辦機構辦理轉院手續。 
<二十四>、轉診轉院發生的醫療費用如何報銷?
答:由本人先墊付。醫療終結后,憑出院小結,疾病證明書,費用明細清單、有效報銷單據,轉診轉院審批手續,到社會保險經辦機構按規定報銷;未經批準在本州外患急性病需要住院治療的,需由參保人員提出申請,經參保地經辦機構核實以后方能報銷。
<二十五>、參保人員轉到本州外住院治療可以到哪些醫療機構就診?
答:只限于非營利性醫療機構。
<二十六>、參保人員因急救、搶救在非定點醫療機構住院治療發生的醫療費用如何報銷?
答:醫療費用由個人先墊付,醫療終結后,憑出院小結、費用明細清單,有效報銷單據和急救、搶救的證明到參保的社會保險經辦機構按規定結算。
<二十七>、目前哪些參保人員在我院就醫可以直接納入醫保減免報銷?
答:黔西南州州直、興義市、興仁縣、安龍縣(不包含老干)、晴隆縣、冊亨縣、貞豐縣、望謨縣、柳州鐵路局參保職工在我院就醫可以直接納入醫保減免報銷。
<二十八>、參保職工出院后15日內因同一病種病情復發再就醫時,是否需要重交起付線?
答:出院后因同一病種15日內再入院的(同一家醫院),視為一次住院,連續結算,不再繳納起付線。
 
二、城鄉居民基本醫療保險
 
<二十九>、新生兒是否可以參加城鄉居民醫保?
答:新生兒出生后均可參保。在出生90天內參保的從出生之日起享受醫療保險待遇,90天后參保的從繳費次月起享受醫療保險待遇。
<三十>、參保人員在一個年度內多次住院起付線怎樣支付?
答:參保人員在一個年度多次住院,起付線金額按次計算,每次報銷均扣除起付線
<三十一>、在一個年度內銷起付線怎樣支付?
答:起付線標準為600元。住院報銷起付線按次計算,每次都需支付起付線;慢性病門診起付線按年計算,一年只交一次起付線。
<三十二>、對于特殊群體是否有優惠待遇?
答:低保對象、“三無人員”、重度殘疾人等特殊人群住院的起付線為各類起付線標準的50%,其他醫療報銷待遇不變。
<三十三>、住院和門診慢性病在我院報銷比例是多少?
答:報銷比例具體為:

項目
第一檔
第二檔
報銷比例
65%
70%
年封頂線
住院150000元
門診慢性病25000元
住院:160000元
門診慢性?。?0000元
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<三十四>、連續參保繳費的城鄉居民基本醫療保險是否有優惠待遇?
答:參保人員還享受連續繳費與待遇掛鉤的醫療費用優惠政策,基本醫療保險可享受以下優惠待遇:

 
連續繳費滿3年
連續繳費滿5年
連續繳費滿8年
連續繳費滿10年
各段住院報銷比例提高標準
1%
2%
3%
4%
各段住院封頂線提高標準
5000元
10000元
15000元
20000元
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<三十五>、孕產婦住院分娩如何報銷?
答:參加新型農村合作醫療計劃生育內的農村孕產婦在我院免費住院分娩。
<三十六>、孕產婦住院分娩出現產科并發癥所發生的費用如何報銷?
答:對參保孕產婦出現嚴重產科并發癥(如產科大出血、重度子癇前期和子癇、子宮破裂等)導致醫療費用不可避免地超出補償標準的特殊病例,按城鄉居民醫療保險疾病報銷。
<三十七>、城鄉居民患有精神疾病、耐藥性肺結核、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗死、腦梗死、結腸癌、直腸癌、地中海貧血16類疾病和重癥手足口病怎樣報銷?
答:這16類疾病和重癥手足口病在我院治療,進入基本醫療保險的住院費用按85%比例報銷。
<三十八>、哪些疾病可實行免費治療?
答:0-18周歲的兒童(含18周歲,以填報申請救治時間為止)白血?。ǘ斃粵O赴籽?、急性淋巴細胞白血?。?、先天性心臟?。ǚ?、室間隔缺損,動脈導管未閉,肺動脈瓣狹窄)、宮頸癌、乳腺癌可以免費治療(基本醫療規定的丙類除外)。
<三十九>、慢性腎功能衰竭的報銷比例是多少?
答:治療慢性腎功能衰竭(含門診透析治療),在黔西南州內定點醫療機構按90%的比例報銷。
<四十>、參?;頰呤凳┌啄謖細疵魘踉趺囪ㄏ??
答:參保白內障患者實施復明術,城鄉醫療保險實行免費治療,如患者要求提高晶體標準,超出部分由患者自付。
<四十一>、捐獻器官所發生的醫藥費如何報銷?
答:對于捐獻器官的參保人員,捐獻器官所發生的醫藥費用按100%的比例報銷。
<四十二>、參?;頰甙垂娑ūㄏ笫欠窨贍扇攵偽ㄏ?,報銷比例是多少?
答:參?;頰咦≡褐瘟瓢垂娑ūㄏ?,個人承擔的住院醫藥費用,全年累計超過5000元以上部分按50%進行二次報銷。
<四十三>、普通門診報銷標準是什么?
答:普通門診報銷不設起付線金額,報銷比例如下:

項目
第一檔
第二檔
報銷比例
60%
65%
年支付限額
200元
300元
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<四十四>、城鄉居民普通門診的用藥量是多少?
答:城鄉居民醫保普通門診日處方不超過3天用藥量,慢性病處方不超過7天。
四十五、哪些是醫療費用統籌基金不予支付的費用?
答:1、在非定點醫療機構就醫(急危重病搶救除外);
2、未按規定辦理轉院手續,擅自到州外就醫發生的醫療費用;
3、因交通事故(責任人無能力支付的除外)、醫院承擔完全責任的醫療事故就醫的費用;
4、因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘(精神病除外)就醫的費用;
5、屬于工傷保險(含職業?。┲Ц斗段У囊攪品延?;
6、其他不屬于城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的費用。
<四十六>、目前哪些地區城鄉居民在我院就醫可以直接納入醫保減免報銷?
答:興義市、興仁縣、安龍縣、貞豐縣、望謨縣參保人員所有病種在我院就醫可以直接納入醫保減免報銷。普安縣、晴隆縣、冊亨縣特殊病種(0-18周歲兒童白血病、先天性心臟病,宮頸癌,乳腺癌,慢性腎功能衰竭)可在我院直接減免報銷。
<四十七>、如對基本醫療保險有質疑的,我院如何向患者提供基本醫療保險相關制度的咨詢服務?
答:采用多種形式提供咨詢服務,如電話咨詢、當面咨詢、LED屏宣傳、觸摸屏查詢等。門診有專人負責醫療保險咨詢服務等。
 
 
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